各镇乡人民政府，县直有关单位，各定点医疗机构：

　　　为进一步完善新型农村合作医疗制度，不断提高新农合基金的运行效益和参合农民的受益水平，结合我县实际，对我县新农合实施细则进行部分调整。具体方案如下：

　　一、调整筹资标准和基金分配

　　2014年新农合筹资标准由2013年的340元/人提高到380元/人，其中农民个人筹资60元/人；中央、省、市、县各级财政补助由2013年的280元/人提高到320元/人。2014年参合人数为714115人，本年度按政策可筹集基金总额为27136.37万元。我县实行“住院统筹+门诊统筹”的补偿模式，住院统筹资金占基金总额的80%,计21709.1万元;门诊统筹占基金总额的20%,计5427.27万元。

　　二、调整住院补偿标准

　　（一）调整起付线

　　1.镇乡级定点医疗机构起付线为200元（酿溪镇卫生院起付线为300元）；

　　2.县级定点医疗机构起付线为600元；

　　3.市二级定点医疗机构起付线为800元；

　　4.市三级定点医疗机构起付线为1200元；

　　5.省级定点医疗机构起付线按省卫生厅规定的标准执行；

　　6.非定点医疗机构起付线为1500元。

　　（二）调整补偿比例

　　1.对在镇乡卫生院住院的参合病人，医疗费用在1000元以下的住院医疗费用减起付线后按90%补偿（酿溪镇卫生院医疗费用在1600元以下的住院医疗费用减起付线后按90%补偿）；超过规定住院医疗费用按县级医院住院补偿标准补偿；同一病人年度内在乡镇卫生院住院不得超过5次。因病确需超过5次住院的，按县级医院住院补偿标准补偿。

　　2.县级定点医疗机构补偿比例为70%。

　　3．市三级定点医疗机构补偿比例为50%、市二级定点医疗机构补偿比例为55%。

　　4.省级定点医疗机构住院补偿比例为50%。

　　5.非定点医疗机构补偿比例为45%（县外非定点医疗机构住院费用经县评审专家评定为不合理费用的不予补偿）。

　　6．除意外伤害医疗费用外，基本符合镇乡卫生院住院标准在门诊就诊的参合患者，可实行门诊限额补偿，其补偿费用列入住院统筹基金支出，实行总额控费制度，具体模拟控制数据按新合医办[2014]12号文件执行，住院模拟数据和门诊限额补偿模拟数据各定点医疗机构可以相互调剂，但门诊限额补偿模拟数据不得超过总模拟补偿数据的50%。门诊限额补偿不设起付线，所产生医疗费用按可报费用的40%予以补偿，酿溪镇卫生院每天医疗费用控制在100元以内；坪上镇中心卫生院、陈家坊镇中心卫生院每天医疗费用控制在90元以内；其他镇乡卫生院每天医疗费用控制在80元以内。镇乡卫生院对门诊限额付费补偿患者应按住院患者诊疗，医疗文书等按住院病历规范书写并存档备查。

　　（三）调整意外伤害补偿标准

　　1．在县内医院住院总费用在600—15000元以内的，补偿金额（元）＝（住院总费用—起付线600元）×50%的实际补偿比；在县外医院住院总费用在1500—15000元以内的，补偿金额（元）＝（住院总费用—起付线1500元）×25%的实际补偿比。

　　2．住院总费用在15000—20000元的，在县内医院住院最高限额补偿8000元；在县外医院住院最高限额补偿4000元。

　　3．住院总费用在20000—30000元的，在县内医院住院最高限额补偿9000元；在县外医院住院最高限额补偿5000元。

　　4．住院总费用在30000—50000元的，在县内医院住院最高限额补偿10000元；在县外医院住院最高限额补偿7500元。

　　5．住院总费用在50000元以上的，在县内医院住院最高限额补偿12000元；在县外医院住院最高限额补偿8000元。

　　（四）调整二次补偿标准

　　对于年度内患重病、大病住院的参合农民实行二次补偿（意外伤害医疗费用、五保户对象在县乡两级住院医疗费用、已享受全额补偿的重大疾病医疗费用、住院实际补偿比达到住院总费用80%及本年度已享受我县新农合补偿和县外职工、城镇、农合医疗保险补偿的除外）。补偿标准为：住院总费用7—9万元的，在7万元基础上超出部分再次补偿8%；住院总费用9—12万元的，在9万元基础上超出部分再次补偿12%；住院总费用12—15万元以上的，在12万元基础上超出部分再次补偿17%；住院总费用15万元以上的，在15万元基础上超出部分再次补偿20%。二次补偿按年度内超额累计方式计算补偿，二次补偿金额低于200元者，不予追补。且年度内累计补偿总金额不得超过封顶线12万元，年度内累计补偿金额不得超过医疗总费用。在12月份实施补偿，具体补偿时间另行通知。同时，根据年度基金运行情况，报请县合管委领导同意后可酌情调整二次补偿标准。

　　（五）参合患者医疗费用补偿需凭电脑发票原件报销。参合患者除参加我县农村合作医疗外，同时参加省内城镇职工医保或省内城镇居民医保的，本年度已经享受省内城镇职工医保或省内城镇居民医保待遇的，不再享受我县农村合作医疗相关待遇；参合患者除参加我县农村合作医疗外，同时参加省外城镇职工医保或省外城镇居民医保的，本年度已经享受省外城镇职工医保或省外城镇居民医保待遇的，按我县农村合作医疗有关补偿标准报销，但补偿费用不得超过省外城镇职工医保或省外城镇居民医保补偿后的个人负担费用。

　　三、调整住院耗材、检查和药品补偿

　　1．县、镇乡级定点医疗机构一次性医疗耗材按50%列入补偿范围，检查费按80%列入补偿范围。

　　2．县、镇乡级定点医疗机构中药使用按80%列入补偿范围，县级以上定点医疗机构经有关部门批准认证的院内制剂按70%列入补偿范围。

　　四、调整大额门诊补偿标准

　　除意外伤害及省市规定不可补偿病种以外，在县级及县级以上定点医疗机构门诊就诊、且全年未得到过住院补偿和特殊慢性病门诊补偿的参合患者可享受大额门诊。补偿标准按年度内在同一家县级或县级以上定点医疗机构累计门诊医疗总费用可报部分的50%予以补偿，每人每年限补偿一次。大额门诊县级定点医疗机构起付线为100元，每人每年最高限额补偿500元；市级定点医疗机构起付线为300元，每人每年最高限额补偿1000元；省级定点医疗机构起付线为800元，每人每年最高限额补偿5000元。参合患者需持门诊发票原件、门诊病历、门诊费用清单、医疗卡、身份证或户口簿于本年度11月1日-12月10日前到县农合办办理补偿。

　　五、调整特殊慢性病门诊补偿标准

　　1．慢性肾功能不全尿毒症期长期服用尿毒清颗粒的患者，全年未享受住院和大额门诊补偿的，按特殊慢性病门诊补偿标准，全年最高限额补偿800元。

　　2．白血病、再生障碍性贫血、血友病患者门诊输血治疗，按同级别医疗机构住院补偿标准给予补偿。

　　3．除重性精神病病种以外患其他精神病的，全年未享受住院和大额门诊补偿的，特殊慢性病门诊补偿标准由原来的400元/年提高到600元/年。

　　六、强制医疗的精神病人住院补偿标准

　　根据湖南省公安厅、民政厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、卫生厅联合下发的《关于做好全省强制医疗精神病人基本保障工作的通知》（湘公通[2012]60号）文件精神，对强制医疗的精神病人实行新农合住院补偿。

　　（一）参合、补偿对象

　　1．强制医疗的精神病人参合方式。具有新邵户籍的农业户口精神病人，由监护人在我县新农合筹资期间到当地村（居）委会缴纳其个人参合缴费部分；由我县人民法院决定由精神病医院强制医疗的，且无法确定户籍所在地的精神病人，由县公安部门到县农合办为其即时缴费参合，交纳当年人平筹资金总额费用。

　　2．补偿对象。参加了我县新农合，经我县人民法院决定强制医疗，且在我县定点医疗机构就诊的精神病人。

　　3．定点医疗机构。我县强制医疗的精神病人新农合定点医疗机构为邵阳市脑科医院。

　　 （二）费用控制及补偿标准

　　根据全省精神病人住院治疗医疗费用的实际标准，对强制医疗的精神病人日常治疗费用实行定额包干，包干标准确定为50元/天/人，由新农合全额报销。日常治疗费包括因精神病住院和门诊基本医疗费用、其他常见病、多发病、慢性病等基本医疗的门诊费用。

　　（三）费用结算

　　由我县强制医疗的精神病人新农合定点医疗机构，每半年根据医疗保障结算相关政策与我县农合办办理补偿结算。

　　七、其他补偿政策

　　新生儿出生后可随母亲享受新农合补偿政策，但需即时办理参合手续，交纳当年人平筹资总额费用。

　　八、本方案未涉及的部分仍按照原来有关文件执行。

　　九、本方案自2014年6月1日起施行。本方案由新邵县农村合作医疗管理办公室负责解释。