主项

主项

编码

子项序号

子项

子项

编码

办理材料

办理

时限

办理环节

备注

设定依据

一、基本医疗保险参保和变更登记

00203600100Y

1

单位参保登记

002036001001

1、统一社会信用代码证书或单位被批准成立的文件；2、开户行账户信息；3、员工花名册；4、工资发放明细表（近一年度或成立以来至今）；5、法人身份证复印件；6、劳动合同；7、单位财务报表；8、《基本医疗保险参保单位情况及缴费申报表》。注：复印件上需加盖单位公章

不超过5个工作日

申请—受理—审核—办结

1、有条件的地区可通过查询市场监管部门“五证合一”数据获取信息并即时办结。2、参保登记含暂停参保、注销登记、单位拆分、合并、分立的相关内容，提供对应的辅助材料。3、办理地点：东谷大厦五楼参保登记部

咨询电话：0739-3662371。

1、《中华人民共和国社会保险法》 （主席令第35号）第五十七条、第五十八条

2、《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第二条、第三条、第四条、第十四条

3、《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部令第16号）第三条、第四条

4、《关于进一步加强城镇职工基本医疗保险有关工作的通知》（湘人社发〔2014〕8号）

2

职工参保登记

002036001002

职工参保需提供资料：

1、《新邵县城镇职工基本医疗保险参保人员情况异动表》（含增加、中断、终止、恢复、在职转退休）（加盖单位公章）；2、参保人员有效身份证件复印件；3、劳动合同。灵活就业人员参保需提供：1、有效身份证件；2、《新邵县灵活就业人员医疗保险申请表》；3、改制企业人员需提供退休审批表、解除劳动合同书；4、近期一寸彩色照片两张。

在职职工不超过5个工作日；灵活就业人员即时办结

申请—受理—审核—办结

1、特殊人群还需提供：①港澳台人员参加在职职工医保,港澳居民来往内地通行证或港澳台居民居住证、建立劳动关系的证明。②外国人参加在职职工医保，外国人就业证件及居留证件，或外国人永久居留证。③出国定居，护照及绿卡原件。④在职转退休，退休审批材料。⑥死亡，派出所或医院、村社出具的死亡证明或殡葬场出具的火化证原件或复印件。⑥停保，可根据情况由单位提交解除劳动关系、辞职报告、调出调令等基本人事材料。2、有效身份证件包括身份证、居住证、户口簿、中国护照、港澳台居民居住证、外国人永久居留证（下同）。3、委托办理的，应提供委托人及代理人身份证件原件及委托人授权委托书（下同）。4、办理地点：东谷大厦五楼参保登记部、咨询电话：0739-3662371。

一、基本医疗保险参保和变更登记

00203600100Y

3

城乡居民参保登记

002036001003

身份证或户口簿

即时办结

申请—受理—审核—办结

办理地点：户籍所在地或居住地的村（社区）或乡镇（街道）医保部门以户为单位办理参保登记。

1、《中华人民共和国社会保险法》 （主席令第35号）第二十五条

2、《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第二条、第三条、第四条、第十四条

3、《关于印发<外国人在中国永久居留享有相关待遇的办法>的通知》（人社部发〔2012〕53号）                                   4、《湖南省城乡 居民基本医疗保险实施办法》（湘政发〔2016〕29号）

4

单位参保信息变更登记

002036001004

1、统一社会信用代码证书；2、法人身份证复印件；3、《基本医疗保险参保单位信息变更登记表》（加盖单位公章）。

即时办结

申请—受理—审核—办结

1、变更统一社会信用代码、法定代表人等关键信息的可要求提供必要的对应辅助材料。2、办理地点：东谷大厦五楼参保登记部咨询电话：0739-3662371

1、《中华人民共和国社会保险法》 （主席令第35号）第八条、第五十七条

2、《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第九条

5

职工参保信息变更登记

002036001005

有效身份证件

即时办结

申请—受理—审核—办结

1、变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息的可要求提供必要的对应辅助材料。2、委托办理的，应提供委托人及代理人身份证件原件及委托人授权委托书。3、办理地点：东谷大厦五楼参保登记部咨询电话：0739-3662371

一、基本医疗保险参保和变更登记

00203600100Y

6

城乡居民参保信息变更登记

002036001006

1、有效身份证件；2、《基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表》。

即时办结

申请—受理—审核—办结

办理地点：各乡镇（街道）医保部门

7

法定断档补缴

002036001007

1、有效身份证件（辅助材料）；2、《新邵县基本医疗保险法定断档补缴申请表》。

不超过5个工作日

申请—受理—审核—办结

人员身份需要进一步核准的，可要求提供必要的对应辅助材料。

1、《中华人民共和国社会保险法》第二十三条

2、《关于印发<湖南省医疗保险经办业务规程（试行）>的通知》（湘劳社政字〔2004〕35号）                                    3、《关于进一步加强城镇职工基本医疗保险有关工作的通知》（湘人社发〔2014〕8号）

8

退休人员医保管理

002036001008

1、有效证件；2、《新邵县退休人员基本医疗保险管理登记表》。

不超过5个工作日

申请—受理—审核—办结

1、变更退休工资的，需提交经人社部门审批的退休待遇核定（备案）材料；2、退休人员因死心办理停保的，需提交医疗机构出具的《死亡医学证明》，或社区、公安机关出具的《死亡证明》；3、退休人员医保管理责任单位变更的，需提交单位变更（如注销或合并等）文件、退休审批材料、公示材料（全体退休人员参加的变更医保管理单位职工大会照片、退休人员自愿申请变更医保管理责任单位声明的照片、在办公区域及家属区张贴变更管理单位公告的照片等）等必要的对应辅助材料。

1、《关于印发<湖南省医疗保险经办业务规程（试行）>的通知》（湘劳社政字〔2004〕35号） 第十四条

2、《关于贯彻执行<湖南省城镇职工基本医疗保障制度实施意见>若干问题的通知》（湘劳社发〔2000〕48号）第七（一）款

二、基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取

00203600200Y

9

参保单位参保信息查询

002036002001

单位有效证明

即时办结

申请—受理—办结

1、单位有效证明文件可包括：统一社会信用代码证书、《出具参保凭证申请单》（加盖单位公章）、介绍信。2、现场办理地点：东谷大厦五楼参保登记部、咨询电话：0739-3662371。

1、《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第七十四条

2、《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第十六条                          3、《社会保险个人权益记录管理办法》（人力资源和社会保障部令第14号）第十四条、第十五条

10

参保人员参保信息查询

002036002002

有效身份证件

即时办结

申请—受理—办结

1、微信公众号“湘医保”上查询。

2、现场办理地点：东谷大厦五楼参保登记部咨询电话：0739-3662371

11

参保人员个人账户一次性支取

002036002003

1、参保人死亡或其他情况证明、身份证明；2、提现人身份证、银行卡复印件；3、提现人与死亡人员关系证明。4、填报《医保个人账户提现申请表》。

不超过15个工作日

申请—受理—审核—拨付—办结

1、因死亡、出国定居等原因已办理停保的人员，可一次性支取个人账户资金。

2、因死亡支取的由单位提供死亡证明或火化证或户口注销证明。

3、主动放弃参加职工基本医疗保险的，单位需提供主动放弃基本医保关系的情况说明。

4、办理地点：东谷大厦五楼参保登记部

咨询电话：0739-3662371

1、《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第十四条

2、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发〔1998〕44号）第四大点        3、《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第七条

4、《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部令第16号）第五条、第六条

三、基本医疗保险关系转移接续

00203600300Y

12

出具《参保凭证》

002036003001

有效身份证件

即时办结

申请—受理—审核—办结

由转出地经办机构受理

1、《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十二条                            2、《中华人民共和国军人保险法》（主席令第56号）第二十三条                            3、《人力资源社会保障部办公厅关于印发<流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程>的通知》（人社厅发〔2016〕94号）

三、基本医疗保险关系转移接续

00203600300Y

13

转移接续手续办理

002036003002

1、有效身份证件；

2、《基本医疗保险参保凭证》；

3、《基本医疗保险关系转移接续联系函》。

不超过20个工作日

申请—受理—审核—办结

1、由转入地经办机构受理并负责在30个工作日内办结。

2、转入地经办机构应在受理后5个工作日内生成并发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》。

3、转出地经办机构收到《基本医疗保险关系转移接续联系函》后15个工作日内生成、发出《信息表》并划转资金。

4、转入地经办机构收到《参保人员基本医疗保险信息表》和转移资金后应在10个工作日内办结。

5、办理地点：东谷大厦五楼参保登记部

咨询电话：0739-3662371

1、《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十二条                            2、《中华人民共和国军人保险法》（主席令第56号）第二十三条                            3、《人力资源社会保障部办公厅关于印发<流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程>的通知》（人社厅发〔2016〕94号）

四、基本医疗保险参保人员异地就医备案

00203600400Y

14

异地安置退休人员备案

002036004001

异地安置退休人员备案（单位职工）：

1、医保电子凭证,过渡期间使用社保卡；

2、异地安置认定材料（异地居住地“户口本首页”和本人“常住人口登记卡”）。

即时办结

申请—受理—审核—办结

住院享受当地医保政策，办理后长期有效，原参保地及其他地方按异地对待。异地安置一经办理，一年内不能变更 。

咨询电话：0739-3188318

1、《人力资源和社会保障部 财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）

2、《国家医保局 财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(医保发

〔2019〕33号 )

3、《关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知》(医保办发〔2019〕33号）

15

异地长期居住人员备案

002036004002

1、医保电子凭证,过渡期间使用社保卡；

2、长期居住认定材料（居住证，农村居住可提供村委会证明；或单位工资证明或工作证明；或房产证明；或本人承诺书）。

即时办结

申请—受理—审核—办结

办理长期有效，但住院不享受当地医保政策。和异地转诊人员待遇一样。

咨询电话：0739-3188318

16

常驻异地工作人员备案

002036004003

常驻异地工作人员备案（单位职工）：

1、医保电子凭证,过渡期间使用社保卡；

2、异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一）。

即时办结

申请—受理—审核—办结

住院享受当地医保政策，办理后长期有效，原参保地及其他地方按异地对待。异地安置一经办理，单位未开具证明不得变更。

咨询电话：0739-3188318

四、基本医疗保险参保人员异地就医备案

00203600400Y

17

异地转诊人员备案

002036004004

1、住院医院门诊急诊病历或具有转诊资质的定点医疗机构填写的《异地就医登记备案表》,也可以凭具有转诊资质的定点医疗机构的出院小结（转诊医嘱）或门诊转诊医嘱；复诊病人凭上次住院医嘱复诊单，出院小结等信息进行异地就医备案。

2、医院入（住）院证照片；住院之前办理的添加上面其中一份材料即可。                     3、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡。

即时办结

申请—受理—审核—办结

5类人员具体办理途径为：  

1、网上办理。可采用在手机微信中搜索“湘医保”办理、或“国家医保服务平台”（只适用跨省住院）办理，或下载“智慧人社”APP备案。        

2、现场办理；备齐材料，居民到所属乡镇办理或县医保中心办理，职工到县医保中心办理（县医保中心地址：新邵大坪七秀路东谷大夏5楼3号窗口）。

3、咨询服务电话：医保中心0739-3188318。各乡镇服务电话将予以公布。特殊人员可以电话转诊（医保服务人员代办）：60岁以上的孤寡老人、孤儿、自己无法办理的其他特殊人员。

18

异地急诊人员备案

002036004005

1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

2、《新邵县异地就医备案登记表》；

3、异地联网医疗机构开具的门（急）诊证明资料。

即时办结

申请—受理—审核—办结

1、有条件的地区可采用电话、网络、APP等“不见面”备案；

2、办理更改、暂停、恢复和终止的只需医保电子凭证或有效身份证件；                                3、省内异地就医参照执行。    

1、《人力资源和社会保障部 财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）

2、《国家医保局 财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(医保发

〔2019〕33号 )

3、《关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知》(医保办发〔2019〕33号）

五、基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种和特药待遇认定

00203600500Y

19

基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定

002036005001

1、二级及以上定点医疗机构病历资料（包括出院小结、诊断证明书及相关检查结果）或者二级以上医院具有副主任医师以上职称的临床医学专科医师出具的诊断证明及门诊病历、检验报告（需提供门诊缴费依据）；2、有效身份证件或社保卡及其复印件；3、近期一寸免冠照片一张。

不超过20个工作日

申请—受理—审核—办结

1、城乡居民向参保地所在乡镇卫生院或其他授权的定点医药机构申请办理享受门诊慢特病病种待遇认定。

2、城镇职工向新邵县人民医院特门窗口申请办理享受门诊慢特病病种待遇认定。

3、咨询电话：0739-3188656。

1、《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十一条

2、《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》（劳社厅发〔2002〕8号）                          

20

基本医疗保险参保人员享受特殊药品待遇认定

002036005002

1、社保卡；2、身份证复印件；3、近期一寸免冠照片二张；4、疾病诊断书；5、相关医疗文书（基因检测、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院记录）；6、特药或“双通道”管理药品申请表。

不超过20个工作日

申请—受理—审核—办结

咨询电话：0739-3188656。

1、《湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省卫生和计划生育委员会关于印发〈湖南省大病保险特殊药品支付管理办法（试行）〉的通知》（湘人社发〔2016〕27号）

2、湖南省人力资源和社会保障厅《关于进一步加强和规范医疗保险特殊药品使用管理的通知》（湘人社发〔2018〕43号）

六、基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销

00203600600Y

21

门诊费用报销

002036006001

1、门诊收费票据（含费用明细）；

2、患者的社保卡和银行卡，死亡的可提供代办人的身份证和银行卡。                            选择材料：

1、“死亡证”或 “火化证”复印件，或“社区出具的死亡证明”；                          2、门诊(急诊抢救、留观)病历；                             3、处方底方(门诊收费票据含有用法的不需提供)；

4、出院证或出院结算票据(急诊抢救留观未记入住院费用的提供)。

不超过30个工作日

申请—受理—审核—拨付—办结

办理地点：东谷大厦新邵县医疗保障事务中心报账服务大厅。

咨询电话： 0739-3602959（职工）、

 0739-3281515（城乡居民）。

1、《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十八条、第三十条

2、《国家医疗保障局关于加快解决群众办事堵点问题的通知》（国医保电〔2018〕14号）

3、《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》的通知（湘政发[1999]15号）

六、基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销

00203600600Y

22

住院费用报销

002036006002

普通住院：

1、医保电子凭证或有效身份证件(复印件正反面)或社保卡（复印件）；2、银行卡（复印件）（患者未成年或无民事行为能力的，带监护人的社保卡或银行卡及能证明与患者存在监护关系的材料，如户口本、出生证等）；3、医院收费票据；4、住院费用总清单（加盖医院公章）；5、诊断证明（加盖医院公章）；6、出院记录或出院小结（加盖医院公章）；7、住院分娩的需提供生育证。

居民意外伤害：

1、医保电子凭证或有效身份证件(复印件正反面)或社保卡（复印件）；2、本人银行卡（复印件）（患者未成年或无民事行为能力的，带监护人的社保卡或银行卡及能证明与患者存在监护关系的材料，如户口本、出生证等）；3、住院发票（原件）；4、住院费用总清单（加盖医院公章）；5、诊断证明（加盖医院公章）；6、入院记录（加盖医院公章）；7、出院记录或出院小结（加盖医院公章）。

职工意外伤害：

1、医保电子凭证或有效身份证件(复印件正反面)或社保卡（复印件）；2、本人银行卡（复印件）；3、住院发票（原件）；4、住院费用总清单（加盖医院公章）；5、诊断证明（加盖医院公章）；6、入院记录（加盖医院公章）；7、出院记录或出院小结（加盖医院公章）。

不超过30个工作日

申请—受理—审核—拨付—办结

1、城乡居民意外伤害备案电话：0739-3661515（受伤住院24小时内拨打）。

2、职工医保意外伤害备案电话：0739-3669550（受伤住院24小时内拨打）。

3、办理地点：东谷大厦新邵县医疗保障事务中心报账服务大厅。

1、《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十八条、第三十条

2、《国家医疗保障局关于加快解决群众办事堵点问题的通知》（国医保电〔2018〕14号）                     

3、《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》的通知（湘政发[1999]15号）

七、生育保险待遇核准支付

00203600700Y

23

产前检查费支付

002036007001

1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

2、医院收费票据；

3、费用清单；

4、诊断证明。

不超过20个工作日

申请—受理—审核—拨付—办结

1、合并支付的一次性提供材料。

加强部门间数据共享，相互提供证明材料。如医疗保障经办业务平台无法通过其他部门获得出生医学证明等，由办理人提供。

2、办理地点：东谷大厦五楼新邵医疗保障事务中心生育保险窗口。

1、《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十四条                           2、《湖南省城镇职工生育保险办法》

（湖南省人民政府令第294号）

24

生育医疗费支付

002036007002

1、结婚证、生育证、双方身份证、社保卡(银行卡)复印件；2、发票原件（第一联）、出院记录、诊断证明、费用总清单；3、办理生育住院报销的还需提供出生证，办理生育津贴的还需提供停发工资证明和准生证。

不超过20个工作日

申请—受理—审核—拨付--办结

25

计划生育医疗费支付

002036007003

1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

2、医院收费票据；

3、费用清单；

4、病历资料（门诊需提供诊断证明）。

不超过20个工作日

申请—受理—审核—拨付—办结

26

生育津贴支付

002036007004

1、有效身份证件或医保电子凭证（过渡期内可使用社保卡）；

2、病历资料。

不超过20个工作日

申请—受理—审核—拨付—办结

1、合并支付的一次性提供材料。

加强部门间数据共享，相互提供证明材料。如医疗保障经办业务平台无法通过其他部门获得出生医学证明等，由办理人提供。

2、办理地点：东谷大厦五楼新邵医疗保障事务中心生育保险窗口。

七、生育保险待遇核准支付

00203600700Y

27

一次性生育补助金支付

002036007005

1、《新邵县生育津贴（一次性生育补助金）申领表》；

2、医疗费用发票。

不超过20个工作日

申请—受理—审核—办结

医疗保障经办业务平台如无法通过其他部门获得结婚证、生育证、出生医学证明等，由办理人提供，无法提供的，需提供个人承诺书。

1、《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十四条                           2、《湖南省城镇职工生育保险办法》

（湖南省人民政府令第294号）

八、医疗救助对象待遇核准支付

00203600800Y

28

符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴

002036008001

1、救助对象身份证明；

2、个人缴纳基本医保参保费用有效凭证。

即时办结

受理--审核--拨付—办结

1、对医疗救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予的救助未联网结算的，可申请办理手工（零星）报销。2、办理地点：户籍所在地乡镇（街道）政务服务中心医疗救助窗口

咨询电话：0739—3668129

《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）

29

医疗救助对象手工（零星）报销

002036008002

1、户口簿、身份证复印件；2、社会救助家庭经济状况核对授权资料；3、医院诊断书；4、医疗费用发票（加盖医药机构公章）、医保（大病保险）结算单（加盖经办机构公章）等材料的复印件；5、申请人为退役军人的需提供退役军人身份相关证明。

不超过30个工作日

申请--受理--审核--拨付—办结

1、对医疗救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予的救助未联网结算的，可申请办理手工（零星）报销。2、办理地点：户籍所在地乡镇（街道）政务服务中心医疗救助窗口

咨询电话：0739—3668129

《城乡医疗救助基金管理办法》（财社〔2013〕217号）

九、医药机构申请定点协议管理

00203600900Y

30

医疗机构申请定点协议管理

002036009001

1、定点医疗机构申请表；

2、《医疗机构执业许可证》（正、副本）复印件。

不超过3个月      

申请—受理—考察评估—结果公示—签署协议—办结

办理材料、办理时限、办理环节根据国家两定机构协议管理办法和经办规程进行调整

1、《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十一条                           2、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》（湖南省人民政府令2017年第286号）                          3、《人力资源和社会保障厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号）

31

零售药店申请定点协议管理

002036009002

1、定点零售药店申请表；

2、《药品经营许可证》和《营业执照》（正、副本）复印件和法定代表人身份证复印件。

十、定点医药机构费用结算

00203601000Y

32

基本医疗保险定点医疗机构费用结算

002036010001

办理材料根据定点医药机构与经办机构签订的协议执行

不超过30个工作日

申请—受理—审核—拨付—办结

《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十一条

33

基本医疗保险定点零售药店费用结算

002036010002

不超过30个工作日

申请—受理—审核—拨付—办结

《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十九条

主项

主项

编码

子项序号

子项

子项

编码

办理材料

办理

时限

办理环节

备注

设定依据

一、基本医疗保险参保和变更登记

00203600100Y

3

城乡居民参保登记

002036001003

身份证或户口簿

即时办结

申请—受理—审核—办结

办理地点：户籍所在地或居住地的村（社区）或乡镇（街道）医保部门以户为单位办理参保登记。

1、《中华人民共和国社会保险法》 （主席令第35号）第二十五条

2、《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第二条、第三条、第四条、第十四条

3、《关于印发<外国人在中国永久居留享有相关待遇的办法>的通知》（人社部发〔2012〕53号）

4、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政发〔2016〕29号）

6

城乡居民参保信息变更登记

002036001006

1、有效身份证件；2、《基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表》。

即时办结

申请—受理—审核—办结

办理地点：各乡镇（街道）医保部门

1、《中华人民共和国社会保险法》 （主席令第35号）第八条、第五十七条

2、《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第九条

二、基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取

00203600200Y

9

参保单位参保信息查询

002036002001

单位有效证明

即时办结

申请—受理—办结

1、单位有效证明文件可包括：统一社会信用代码证书、《出具参保凭证申请单》（加盖单位公章）、介绍信。2、现场办理。

1、《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第七十四条

2、《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第十六条

、《社会保险个人权益记录管理办法》（人力资源和社会保障部令第14号）第十四条、第十五条

10

参保人员参保信息查询

002036002002

有效身份证件

即时办结

申请—受理—办结

1、微信公众号“湘医保”上查询。

2、现场办理。

三、基本医疗保险关系转移接续

00203600300Y

12

出具《参保凭证》

002036003001

有效身份证件

即时办结

申请—受理—审核—办结

现场办理

1、《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十二条

2、《中华人民共和国军人保险法》（主席令第56号）第二十三条

3、《人力资源社会保障部办公厅关于印发<流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程>的通知》（人社厅发〔2016〕94号）

四、基本医疗保险参保人员异地就医备案

00203600400Y

14

异地安置退休人员备案

002036004001

异地安置退休人员备案（单位职工）：

1、医保电子凭证,过渡期间使用社保卡；

2、异地安置认定材料（异地居住地“户口本首页”和本人“常住人口登记卡”）。

即时办结

申请—受理—审核—办结

住院享受当地医保政策，办理后长期有效，原参保地及其他地方按异地对待。异地安置一经办理，一年内不能变更 。

1、《人力资源和社会保障部 财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）

2、《国家医保局 财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(医保发

〔2019〕33号 )

3、《关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知》(医保办发〔2019〕33号）

15

异地长期居住人员备案

002036004002

1、医保电子凭证,过渡期间使用社保卡；

2、长期居住认定材料（居住证，农村居住可提供村委会证明；或单位工资证明或工作证明；或房产证明；或本人承诺书）。

即时办结

申请—受理—审核—办结

办理长期有效，但住院不享受当地医保政策。和异地转诊人员待遇一样。

16

常驻异地工作人员备案

002036004003

常驻异地工作人员备案（单位职工）：

1、医保电子凭证,过渡期间使用社保卡；

2、异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一）。

即时办结

申请—受理—审核—办结

住院享受当地医保政策，办理后长期有效，原参保地及其他地方按异地对待。异地安置一经办理，单位未开具证明不得变更。

四、基本医疗保险参保人员异地就医备案

00203600400Y

17

异地转诊人员备案

002036004004

1、住院医院门诊急诊病历或具有转诊资质的定点医疗机构填写的《异地就医登记备案表》,也可以凭具有转诊资质的定点医疗机构的出院小结（转诊医嘱）或门诊转诊医嘱；复诊病人凭上次住院医嘱复诊单，出院小结等信息进行异地就医备案。

2、医院入（住）院证照片；住院之前办理的添加上面其中一份材料即可。                     3、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡。

即时办结

申请—受理—审核—办结

5类人员具体办理途径为：                  1、网上办理。可采用在手机微信中搜索“湘医保”办理、或“国家医保服务平台”（只适用跨省住院）办理，或下载“智慧人社”APP备案。        

2、现场办理；备齐材料，居民到所属乡镇办理或县医保中心办理，职工到县医保中心办理（县医保中心地址：新邵大坪七秀路东谷大夏5楼3号窗口）。

3、咨询服务电话：医保中心0739-3188318。各乡镇服务电话将予以公布。特殊人员可以电话转诊（医保服务人员代办）：60岁以上的孤寡老人、孤儿、自己无法办理的其他特殊人员。

1、《人力资源和社会保障部 财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）

2、《国家医保局 财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(医保发

〔2019〕33号 )

3、《关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知》(医保办发〔2019〕33号）

四、基本医疗保险参保人员异地就医备案

00203600400Y

18

异地急诊人员备案

002036004005

1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

2、《新邵县异地就医备案登记表》；

3、异地联网医疗机构开具的门（急）诊证明资料。

即时办结

申请—受理—审核—办结

1、有条件的地区可采用电话、网络、APP等“不见面”备案；

2、办理更改、暂停、恢复和终止的只需医保电子凭证或有效身份证件；                                3、省内异地就医参照执行。

1、《人力资源和社会保障部 财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）

2、《国家医保局 财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(医保发

〔2019〕33号 )

3、《关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知》(医保办发〔2019〕33号）

八、医疗救助对象待遇核准支付

00203600800Y

29

医疗救助对象手工（零星）报销

002036008002

1、户口簿、身份证复印件；2、社会救助家庭经济状况核对授权资料；3、医院诊断书；4、医疗费用发票（加盖医药机构公章）、医保（大病保险）结算单（加盖经办机构公章）等材料的复印件；5、申请人为退役军人的需提供退役军人身份相关证明。

不超过30个工作日

申请--受理--审核--拨付—办结

1、对医疗救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予的救助未联网结算的，可申请办理手工（零星）报销。

2、办理地点：户籍所在地乡镇（街道）政务服务中心医疗救助窗口

。

《城乡医疗救助基金管理办法》（财社〔2013〕217号）

主项

主项

编码

子项

序号

子项

子项

编码

办理材料

办理

时限

办理

环节

备注

设定依据

五、基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种和特药待遇认定

00203600500Y

19

基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定

002036005001

1、二级及以上定点医疗机构病历资料（包括出院小结、诊断证明书及相关检查结果）或者二级以上医院具有副主任医师以上职称的临床医学专科医师出具的诊断证明及门诊病历、检验报告（需提供门诊缴费依据）；2、有效身份证件或社保卡及其复印件；3、近期一寸免冠照片一张。

不超过20个工作日

申请—受理—审核—办结

1、城乡居民向参保地所在乡镇卫生院或其他授权的定点医药机构申请办理享受门诊慢特病病种待遇认定。

2、城镇职工向新邵县人民医院特门窗口申请办理享受门诊慢特病病种待遇认定。

3、咨询电话：0739-3188656。

1、《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十一条

2、《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》（劳社厅发〔2002〕8号）

20

基本医疗保险参保人员享受特殊药品待遇认定

002036005002

基本医疗保险参保人员享受特殊药品、“双通道”药品待遇认定：

1、社保卡；2、身份证复印件；3、近期一寸免冠照片二张；4、疾病诊断书；5、相关医疗文书（基因检测、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院记录）；6、特药或“双通道”管理药品申请表。

不超过20个工作日

申请—受理—审核—办结

1、申请人在定点医疗机构找特药责任医师填写特药或“双通道”管理药品申请表。

2、向医保经办机构或授权的定点医药机构提交资料初审。

3、凭特药或“双通道”管理药品申请表，到定点医药机构购药报销。

1、《湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省卫生和计划生育委员会关于印发〈湖南省大病保险特殊药品支付管理办法（试行）〉的通知》（湘人社发〔2016〕27号）

2、湖南省人力资源和社会保障厅《关于进一步加强和规范医疗保险特殊药品使用管理的通知》（湘人社发〔2018〕43号）

六、基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销

00203600600Y

21

门诊费用报销

002036006001

1、门诊收费票据（含费用明细）；

2、患者的社保卡和银行卡，死亡的可提供代办人的身份证和银行卡。

选择材料：

1、“死亡证”或 “火化证”复印件，或“社区出具的死亡证明”；2、门诊(急诊抢救、留观)病历；3、处方底方(门诊收费票据含有用法的不需提供)；4、出院证或出院结算票据(急诊抢救留观未记入住院费用的提供)。

不超过30个工作日

申请—受理—审核—拨付—办结

1、参保居民带身份证、社保卡，在参保地定点村卫生室（社区卫生服务站）或乡镇卫生院（街道卫生服务中心）门诊诊疗，并办理报销。

2、在县内医疗机构门诊的，在医院一站式结算。

1、《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十八条、第三十条

2、《国家医疗保障局关于加快解决群众办事堵点问题的通知》（国医保电〔2018〕14号）

3、《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》的通知（湘政发[1999]15号）

六、基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销

00203600600Y

22

住院费用报销

002036006002

普通住院：

1、医保电子凭证或有效身份证件(复印件正反面)或社保卡（复印件）；2、银行卡（复印件）（患者未成年或无民事行为能力的，带监护人的社保卡或银行卡及能证明与患者存在监护关系的材料，如户口本、出生证等）；3、医院收费票据；4、住院费用总清单（加盖医院公章）；5、诊断证明（加盖医院公章）；6、出院记录或出院小结（加盖医院公章）；7、住院分娩的需提供生育证。

居民意外伤害：

1、医保电子凭证或有效身份证件(复印件正反面)或社保卡（复印件）；2、本人银行卡（复印件）（患者未成年或无民事行为能力的，带监护人的社保卡或银行卡及能证明与患者存在监护关系的材料，如户口本、出生证等）；3、住院发票（原件）；4、住院费用总清单（加盖医院公章）；5、诊断证明（加盖医院公章）；6、入院记录（加盖医院公章）；7、出院记录或出院小结（加盖医院公章）。

职工意外伤害：

1、医保电子凭证或有效身份证件(复印件正反面)或社保卡（复印件）；2、本人银行卡（复印件）；3、住院发票（原件）；4、住院费用总清单（加盖医院公章）；5、诊断证明（加盖医院公章）；6、入院记录（加盖医院公章）；7、出院记录或出院小结（加盖医院公章）。

不超过30个工作日

申请—受理—审核—拨付—办结

在县内医疗机构住院的，在医院一站式结算。

1、《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十八条、第三十条

2、《国家医疗保障局关于加快解决群众办事堵点问题的通知》（国医保电〔2018〕14号）

3、《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》的通知（湘政发[1999]15号）

项目

指标

具体内容

医保基础管理

1、医保制度建设

①医保管理制度；②财务制度；③统计信息管理制度；④医疗质量安全核心制度等；⑤医保基金使用考核评价体系。

2、机构人员设置

①主要负责人负责医保工作；②建立医保管理部门；③配备专职管理人员。

3、标识窗口服务

①在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识；②设立医保挂号、结算、审核、门诊慢特病管理、异地就医直接结算等服务窗口。

4、医保宣传培训

①设置“医保政策宣传栏”；②编印医疗保障宣传资料；③设置医保咨询电话、服务窗口，开展医保政策宣传和就医流程、费用结算等咨询；④定期组织开展医保政策法规、业务知识培训；⑤开展医保医师管理,承担对医保医师的医疗保障政策业务培训和内部考核等职责。

就医服务管理

5、就医诊疗服务

①严格执行实名就医规定，核验参保人员的医疗保障凭证，做到人证相符。②不得以任何理由收集、留存参保人医疗保障有效凭证；③严格遵循卫生健康、医疗保障等部门有关规定，合理检查、合理用药、合理诊疗，无过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药等行为。

6、门诊慢特病管理

①严格执行门诊慢特病政策规定；②制定门诊慢特病管理制度和工作程序；③认真做好门诊慢特病资格认定和信息备案工作；④合理诊疗，按规定使用门诊慢特病病历、处方等相关材料；⑤及时核对和上传相关信息资料；⑥加强门诊慢病患者健康管理；⑦落实“两病”相关政策规定。

就医服务管理

7、出入院管理

①严格执行入院、出院和重症监护病房收治标准；②按规定及时为符合入院指征的参保人员办理住院手续，对符合出院条件的参保人员及时办理出院手续；③无分解住院、挂床住院行为，无以采取减免起付标准、减免应由个人负担费用、发放实物、卡券、返还现金、免费体检等名义诱导参保人员住院的情形。

8、病历及处方管理

①按照规定为参保人员建立病历，并妥善保存备查；②按照病历书写基本规范书写病历，诊疗记录应当真实、完整、清晰；③接诊意外伤害的参保人时，须如实及时完整记录致伤原因和意外受伤的情形；④严格执行门诊处方外配制度，除正当理由外允许参保人员到定点零售药店购药；⑤规范填写医保结算清单，使用医保疾病诊断及手术操作码。

9、转诊转院

建立健全转诊转院制度，畅通双向转诊转院通道，及时为符合条件的参保人办理转诊转院手续。

10、诊疗行为管理

在DRG、DIP地区建立医院内部基于DRG、DIP的医疗行为管理和成本控制措施。

医疗费用结算

11、规范医疗收费

①严格执行国家、省（自治区、直辖市）医疗服务项目政策；②严格执行国家、省（自治区、直辖市）及本统筹地区医疗服务价格政策；③严格规范医疗收费，无重复收费、套用收费、超标准收费、分解项目收费等情形；④无串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等行为；无诱导参保人员在住院期间到门诊缴费、药店购药或另设自付账号交费的行为；⑤按照明码标价要求公示医药价格与收费标准。对自主定价的价格项目，应做好知情告知，在明码标价公示时注明定价主体。

12、提供结算服务

①为参保人员提供医疗费用实时结算；②提供窗口结算、自助机结算、移动终端结算、诊间结算等多种方式结算医疗费用；③支持使用医保电子凭证结算医疗费用；④按规定的程序和时限，及时向医保经办机构申报医疗费用。

医疗费用结算

13、执行结算标准

①严格执行统筹地区医保结算规定和结算标准；②无将超过定额或限额结算标准的医疗费用转嫁给患者自费的情形；③无以定额或限额为由降低参保人员的医疗质量、减少合理和必要的药品及治疗的行为。

14、履行知情同意

①因病情需要使用医保目录外药品或诊疗项目的，应书面告知参保人员，严格执行全额自费项目知情同意签字制度；②按规定向参保人员提供住院费用结算清单、住院日费用清单，为参保人员提供查询服务或渠道，并承担其解释工作。

目录管理

15、执行目录政策

①严格执行基本医疗保险、生育保险药品、医疗服务项目、医用耗材等目录的支付政策；②建立本机构药品供应与医保目录调整联动机制，不以医保总额控制、医疗机构用药限制、药占比等理由，影响目录内药品的配备、使用；③根据临床用药需求及时配备国家医保谈判药品，提升谈判药品可及性。

16、药品耗材管理

①规范用药管理，执行目录内药品限定范围和使用规定，并留存用药依据；②加强对价格贵、用量大的药品重点监控和分析；③建立实施高值医用耗材使用分析评价，控制高值医用耗材使用比例的管理制度。

17、检查治疗管理

①严格掌握各种辅助检查的适应症和禁忌症，无将大型仪器检查项目、临床“套餐式”检验项目等作为常规检查的行为；②使用物理治疗与康复项目、中医诊疗项目、精神科诊疗项目、口腔科治疗等项目，应严格掌握适应症，记录相关诊疗的必要性，并有结果分析。

信息管理

18、信息系统建设

①指定部门、配备专人负责医保信息系统管理，明确工作职责、设置管理权限；②按照技术标准、接口规范，加强与医保信息系统对接，及时向医保经办机构申报医疗费用；③制定完善的信息系统应急预案，确保参保人员就医结算。

信息管理

19、基础信息管理

①按规定做好定点医疗机构、医保医师、医保护士等信息编码贯标工作，动态调整，同步更新；②开展基础信息备案管理。定点医疗机构名称、法定代表人、执业地址、医疗机构类别、银行结算账户等项目发生变更，按规定及时办理变更备案手续。

20、智能监控

①安装对收费结算行为实施全程实时监控的音视频摄像监控系统；②将医保智能监控规则嵌入医院信息系统，按规定做好监控规则的更新维护。

21、信息安全

①真实、准确、及时上传参保人医疗费用明细等信息，无人为篡改作假的行为；②制定信息安全管理制度并有效执行，做好数据备份；③严格执行信息保护制度，无违规泄露参保人个人就医信息的行为。

医保改革任务落实

22、支付方式改革

①按照医保支付方式改革的要求，实施多元复合式医保支付方式；②按规定完成DRG、DIP改革任务；③制定本单位医疗费用控制办法，不将总额控制指标简单分解到科室、医务人员。

23、药械集中采购和使用

①按规定开展国家组织药品、耗材集中采购和使用工作，畅通中选药品和医用耗材入院政策渠道，确保中选药品和医用耗材的供应保障，并按时完成约定采购量；②完善内部考核办法，做好集采药品耗材集中采购医保资金结余使用管理，主要用于相关人员绩效；③按时结算货款，无拖欠货款或变相延长结算货款的情况；④属于医保基金结算的药品,按规定在医保行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况；⑤在有相同药品替代的前提下，不采购当地医药价格招标采购信用评价等级为“中等”的药品；⑥不采购当地医药价格招标采购信用评价等级为“严重”“特别严重”的药品。

24、药品和医用耗材进销存管理

①建立健全药品“进、销、存”全流程记录和管理制度；②优先配备使用医保药品，配备的符合国家医保药品目录内的药品数量占该机构已配备的总药品数量比例应达到 80%以上；③按规定配备国家谈判药品和省谈判药品，对谈判药品品规配备率高于本市同级医疗机构平均水平；④优先配备使用国家组织和省级集中带量采购中选产品，按时完成约定采购量。

医保改革任务落实

25、“互联网+”医疗服务

定点医疗机构开通线上诊疗服务，包括以下三种形式：①远程医疗，利用互联网等信息技术开展远程会诊和远程诊断；②开展互联网诊疗活动，由医疗机构使用本机构注册的医务人员，利用互联网技术直接为参保人提供部分常见病、慢性病复诊和家庭医生签约服务；③设置互联网医院。

其他

26、公开公示

①公开就医流程、医保结算流程等；②公示医药价格与医疗收费标准。

27、投诉处理

①提供多种投诉渠道，包括投诉电话、投诉信箱等，确保投诉渠道畅通、便捷；②安排专人负责，及时处理与医保相关的投诉，对有关情况进行调查落实并在承诺时间内回复参保人。

28、适老化服务

①具备特殊参保人就医绿色通道，配备参保人利用频率较高的特需用品（如轮椅、老花镜、写字板，提供雨伞、饮用水、手机充电器等）；②根据老年参保人患病特点和就医实际情况，为其提供一定比例的现场号源,医联体的核心医院向医联体内基层医疗机构预留一定比例的预约号源，方便老年参保人通过社区预约转诊就医。

29、信息报送

定点医疗机构向医保部门畅通信息报送渠道，依法向医保部门提供服务数量、成本、薪酬等数据。

30、财经纪律

严格执行财经纪律，无违规使用财政补助资金、基本医疗保险基金（含生育保险）、长期护理保险基金、医疗救助基金或违反法律法规挪作其他用途的行为。无通过欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取上述资金的情形。凡出现相关问题的，实行一票否决，不得定为示范点。