邵阳市双清区人民政府

行政复议决定书

双府复决字〔2024〕45号

申请人：唐某辉

被申请人：邵阳市双清区医疗保障局，地址：邵阳市双清区宝庆东路双清区人民政府院内。 

负责人：曹卫民，该局局长。

委托代理人：邹泉，该局工作人员。

申请人唐某辉对被申请人邵阳市双清区医疗保障局2024年5月28日作出的双医保答复〔2024〕1号《关于唐某辉依法履职事项答复意见书》不服，于2024年6月4日向本府提出行政复议申请，本府于2024年6月11日依法受理。本案现已审理终结。

申请人请求：撤销被申请人邵阳市双清区医疗保障局作出的双医保答复〔2024〕1号《关于唐某辉依法履职事项答复意见书》，责令被申请人依法报销唐某辉住院医疗费。

申请人称：今年正月初三感冒流鼻涕，4月初看过一次门诊，实在受不了，又去第一人民医院治疗，医生建议住院。住院共花费7300多元。而每年医疗保险费都交了，去找医保局报销费用，邵阳市双清区医疗保障局做出双医保(2024)1号答复意见书称不能报销。本人认为不合理，特申请行政复议，请求解决。

被申请人称：2022年12月21日，湖南省人民政府办公厅印发《湖南省职工基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕66号），该办法自2023年1月1日起施行，并明确“以往规定与本办法不一致的，以本办法为准”。根据该办法第二章第十五条规定“灵活就业人员未按时足额缴纳基本医保费、大病保险费的，从欠缴费用的下月起，停止享受各项医保待遇。灵活就业人员欠缴费用在3个月内(含)按规定补足基本医保费、大病保险费后，从缴费到账之日起恢复享受各项医保待遇，欠缴费用期间医保待遇可追溯。灵活就业人员欠缴费用超过3个月，按暂停参保处理。灵活就业人员按规定补足欠缴费用期间基本医保费、大病保险费后，可恢复参保，从缴费30日后享受各项医保待遇，欠缴费用期间医保待遇不再追补”。唐某辉2024年4月26日一次性预缴了2024年1月份至12月份职工医疗保险费用（含大病互助），虽符合该办法第二章第十条规定所指的“灵活就业人员可以结合实际选择一次性预缴全年应缴职工医保费”的缴费方式，但超出了办法第二章第十条规定所指的“原则上按月缴费”的缴费时限。因此，唐某辉4月28日因病在邵阳学院附属第一人民医院住院治疗，属于从欠缴费用的下月起，停止享受各项医保待遇。唐某辉2024年4月26日一次性预缴了2024年1月份至12月份职工医疗保险费用，不属于在3个月内补足基本医保费，欠缴费用期间医保待遇不可追溯。故其4月28日因病住院所发生的医疗费不享受医保报销。我局出具的《关于唐某辉依法履职事项答复意见书》合法合规。

为查明本案事实，本府组织听证审理本案。

经审理查明：申请人唐某辉1985年12月在益阳市集体企业工作直到2006年6月企业改制，2006年至2014年，申请人唐某辉参与城镇居民医保。2015年起，申请人唐某辉按照灵活就业人员参加职工基本医疗保险，每年6月份以前一次性缴纳全年应缴职工医保费。近十年，其在双清区缴纳职工基本医疗保险统筹及大病保费情况为：2015年5月19日缴纳2015年2月至2016年3月2626元，2016年6月13缴纳2044元，2017年5月12日补2016年度252元、预交2017年度合计3048元，2018年6月25日缴纳3435.24元，2019年6月26日缴纳3435.24元，2020年6月29日缴纳3201.36元，2021年6月23日缴纳3546.24元，2022年3月24日缴纳2351.52元，2023年2月17日缴纳3622.56元，2024年4月26日缴纳3799.2元。参保以来，申请人从未住过院亦未报销过住院医疗费。2024年4月28日，申请人因病住院，未能享受医保待遇，其花费医疗费用7300多元全部自己承担。出院后，要求被申请人邵阳市双清区医疗保障局按规定报销相关医疗费，被拒。2024年5月28日，申请人向邵阳市双清区信访局反映该问题，被申请人接到信访局的转交件后，做出双医保答复[2024]1号《关于唐某辉依法履职事项答复意见书》。该答复意见书的主要内容为：唐某辉于4月26日一次性预缴2024年1-12月的医保费，属于未按月及时足额缴纳2024年1-3月医保费的情形，且欠缴费用时限已超过3个月，按照《湖南省职工基本医疗保险实施办法》第十五条之规定，唐某辉的住院医疗费用不符合医保政策追溯条件，故不享受医保报销；同时告知唐某辉如不服该履职事项答复，可以申请行政复议或提起行政诉讼。申请人不服，向本府申请行政复议。

上述事实，双方无争议，有申请人提交的《关于唐某辉依法履职事项答复意见书》和缴费凭证及被申请人提交了湖南省医疗保障信息平台查询结果及《湖南省职工基本医疗保险实施办法》为证。

本府经审查认为：本案的争议焦点是申请人唐某辉最近十年按年缴纳医保费大多在每年5-6月，其中2023年于2月17日缴纳医保费，2024年迟至4月26日才缴纳医保费，是否构成脱保（指缴费逾期三个月以上）？首先,《湖南省职工基本医疗保险实施办法》只规定了灵活就业人员可以按年缴费，并未规定按年缴费应在每年第一季度预缴，也未规定每年第二季度缴费系逾期；法律没有明文规定的，行政机关不能以自己的宣传资料作为办案依据；相反，在法无明文规定时，何时缴费、脱保等可依习惯（如参照商业险等相似行业）。因此认定申请人唐某辉2024年4月26日缴费构成脱保缺乏法律依据。其次，《湖南省职工基本医疗保险实施办法》第十五条规定欠缴费用在3个月内按规定补足医保费的，欠缴费用期间医保待遇可回溯；欠缴费用超过3个月，按暂停参保处理。该规定未区分是按月缴费还是按年缴费，仅仅规定逾期3个月才构成脱保。唐某辉上年度2023年是2月17日缴纳医保费，本年度2024年于4月26日缴纳医保费，并未逾期3个月，因此认定申请人唐某辉2024年4月26日缴费构成脱保缺乏事实依据。根据被申请人的观点，按年缴费者只要是第一季度缴费就是适时交费，那么延期缴费的起算点应该是3月31日，显然4月26日缴费并未超过3个月，因此认定申请人唐某辉2024年4月26日缴费既构成断保又构成脱保，有逻辑漏洞，明显不合理。再次，《湖南省职工基本医疗保险实施办法》第十条规定“灵活就业人员原则上按月缴费，也可结合实际选择一次性预缴全年应缴职工医保费。”并未明确应在何时一次性预缴全年应缴职工医保费。本案申请人自2015年5月以来，一直以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险，在每年的上半年一次性预缴全年应缴职工医保费，连续十年足额缴费从未中断，十年来职能部门并未指出该种预缴方法不符合规定。行政相对人有理由相信只要在上半年一次性缴费，就能享受国家规定的医保待遇。因此，基于信赖利益保护原则，被申请人认定申请人缴费中断，并按暂停参保处理不当。此外，医疗保险是为因健康原因造成损失的人员提供补偿的一种制度，该制度彰显的是公民在疾病时有从国家获得物质帮助的权利。本案申请人自2015年5月以来，连续十年足额缴费从未中断，履行了连续足额这一个唯一义务，也即其全面履行了自己应该履行的全部义务，如不让其享受医保待遇，显失公平。

综上，被申请人邵阳市双清区医疗保障局认定申请人唐某辉脱保、该次医疗不享受医保待遇，既无事实和法律依据，也明显不当、不合理，同时显失公平、违反了信赖利益保护原则，依据《中华人民共和国行政复议法》第六十四条第一款（一）项，本府决定如下：

一、撤销被申请人邵阳市双清区医疗保障局做出的双医保答复[2024]1号《关于唐某辉依法履职事项答复意见书》；

二、责令被申请人邵阳市双清区医疗保障局依法给付申请人唐某辉该次住院医疗费。

申请人如不服本复议决定，可以自收到复议决定书之日起十五日内向邵阳市中级人民法院提起行政诉讼。

                           邵阳市双清区人民政府

                            二0二四年八月十五日

附：相关法律法规

《中华人民共和国行政复议法》

第六十四条行政行为有下列情形之一的，行政复议机关决定撤销或者部分撤销该行政行为，并可以责令被申请人在一定期限内重新作出行政行为：

（一）主要事实不清、证据不足；

（二）违反法定程序；

（三）适用的依据不合法；

（四）超越职权或者滥用职权；

......