行政复议申请书（模板）

申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)

被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。

申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求__________。

事实及理由：

此致

(受理复议申请的行政机关)

申请人：(签名或盖章)

年    月    日

附：1．申请书副本____2___份；

2．证据___2__份。（原具体行政行为决定书、通知书、告知书等）；

3. 申请人身体证复印件（原件供核对）。

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