邵阳市人民政府办公室关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知

SYCR-2015-01054

各县、市、区人民政府，市直有关单位：

    根据国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和《湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省城乡居民大病保险实施方案>的通知》（湘政办发〔2015〕92号）精神，结合我市实际，经市人民政府同意，现就全市开展城乡居民大病医疗保险工作，有关事项通知如下：

一、基本原则

城乡居民大病保险自2016年1月1日起在全市全面实施。2015年城乡居民发生的大病医疗费用按湖南省卫生和计划生育委员会、湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省财政厅《关于做好2015年度城乡居民大病保险补偿工作的通知》（湘卫合管发〔2015〕10号）要求予以追补。

根据省政府文件规定，大病保险全市实行市级统筹，实行统一统筹层次、统一筹资标准、统一补偿范围、统一待遇水平、统一招标承办、统一服务规范、统一信息平台。我市城乡居民大病保险在统一筹资标准、保障范围和补偿标准的基础上，由人力资源社会保障和卫生计生部门分别实施。到2017年建立起大病保险与基本医疗、医疗救助等制度紧密衔接的医疗保障体系, 共同发挥协同互补、托底保障功能，有效防止参保家庭灾难性医疗支出，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。

市财政局统一设置城乡居民大病保险资金专户统一管理基金。

二、筹资管理

2016年大病保险资金从各县市区城镇居民医保、新农合基金中按5%比例额度划出，城乡居民个人不再另行缴费，按参保人每人25元标准筹集。大病保险资金由市人力资源社会保障、卫生计生部门联合财政部门依照当年参保人数及大病保险筹资标准向县市区下达大病保险资金筹集任务，各县市区及时上解到市财政大病保险资金专户。2015年市级不再统一筹集大病保险资金，大病保险追补资金由各县市区结合当地实际统筹解决。

建立资金支付流程，资金使用由市财政专户按年度预算定期拨付给市医保经办机构，市医保经办机构根据合同约定，将大病保险资金拨付给承办的商业保险机构。资金使用严格执行专款专用的管理原则。严格执行资金预决算管理，年度决算后剩余的大病保险资金收回财政专户或抵扣下年度拨付资金，亏损资金由下年度筹资时统一解决。严格执行资金使用年度审计制度，接受社会监督。

    三、保障范围

大病保险的保障对象为全市参保的城乡居民。参保人患大病发生的高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定补偿后，需个人负担的合规医疗费用达到大病保险补偿条件和标准的，给予大病保险补偿。合规医疗费用包括《国家基本药物目录》（2012年版）、《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2011年版）》、《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》、《国家基本药物湖南省增补品种目录》（2011年版）的药品费用以及经有关部门批准同意已纳入城乡居民基本医保支付范围的医院制剂的药品费用；《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》的费用。

2015年1月1日至12月31日参保的城乡居民患大病经基本医疗补偿后，自负合规医疗费用超过大病保险起付线部分的费用，由各县市区医保经办机构按大病保险政策实行二次补偿追补，未经基本医疗审核报销的医疗费用（含未达到政策报销标准的）不纳入大病保险合规医疗范围。

意外伤害患者暂不列入大病保险范围。  

    四、保障水平

2016年城乡居民大病保险补偿起付线全市统一为12000元，低保困难群众大病保险补偿起付线降低50%。参保人员年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用部分，按分段比例累计进行补偿：3万元（含）以内部分报销50%，3万元以上至8万元（含）部分报销60%，8万元以上至15万元（含）部分报销70%，15万元以上部分报销80%，年度封顶线为20万元。

一个结算年度内多次住院的，单次住院自负的合规医疗费用或多次住院自负的合规医疗费用累计达到大病保险补偿标准，因分段计算而产生的合规医疗费用差额，及时累计进行补偿。办理大病保险补偿，每个年度只扣减一次大病保险起付线。为提高大病保险基金抗风险能力，按照各县市区上缴资金的10%预留大病保险风险基金。

大病保险的期限为每年的1月1日起至12月31日止，一年为一个参保结算年度。大病保险的合规医疗费用应以当年1月1日至12月31日实际发生的合规医疗费用（可以累计但不得重复）计算；跨年度住院的，只计算当年内的实际合规医疗费用（以医疗费用每日清单为据）。不属于当年内发生的医疗费用，则按相应年度的大病保险政策处理。被保险人一个年度内的大病保险补偿，如果在当年12月31日前未及时办理补偿手续，最迟应在下一年度3月底前办理完毕。

参保人员患大病必须严格执行住院诊疗分级转诊制度，未执行分级转诊制度的，大病保险按每段降低10个百分点报销。

五、承办服务  

市医保经办机构是大病保险承办的主体。经医改、人力资源社会保障、卫生计生、财政等部门从全省入围的商业保险机构中选定2家最有实力的商业保险公司分片承办本市大病保险业务。

    市人力资源社会保障、卫生计生部门应与选定的商业保险机构签订大病保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合同期限为3年。商业保险机构应按照大病保险合同确定的内容享受权利，履行义务，承担经营风险。2016年大病保险的承办费率控制在5%以内。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余应全额返回到大病保险资金专户，由基本医保基金承担的亏损纳入下年度增拨。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保人实际受益水平，可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可以提前终止或解除合同，并依法追究责任。

建立联合办公机制，被选定承办的商业保险机构根据工作需要配备财务、医学和保险专业人员及办公实施设备，办公场所原则上设各级医保机构（县级医保服务窗口专设大病保险服务窗口），提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。商业保险机构要加强与医保经办机构工作衔接，健全服务网络，完善服务流程，简化报销手续，并与医保管理部门协调推进支付方式改革，规范服务行为，控制医疗费用不合理增长；要加快信息化建设进程，实现基本医保、大病保险和医疗救助信息系统的开发与对接。

商业保险机构开设其它健康产品必须与医保政策相互衔接并履行报备手续，不得以政府及医保、大病保险名义进行推销或捆绑销售商业保险产品。

六、监督管理

规范大病保险资金管理，由市财政部门会同人力资源社会保障、卫生计生部门制定大病保险基金管理办法，规范资金管理，确保资金安全，保证偿付能力。

市人力资源社会保障、卫生计生等部门要建立以资金使用效益和参保人满意度为核心的大病保险考核办法，定期对承办的商业保险机构履行合同、按规定时限及比例补偿、医疗服务监管以及政策宣传咨询等进行考核，促进其提高服务质量。医保经办管理机构要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式加强监督，督促商业保险机构按合同要求提高服务效能，维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，及时处理违法违约行为；保险业监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。医保主管部门要加强对医疗机构的监管，通过审核和扣减定点医疗机构不合理费用，监督医疗服务行为和质量，控制医疗费用不合理增长；商业保险机构的承办服务考核结果应与拨付承办费用挂钩。

七、工作要求

   （一）加强组织领导。建立健全由市医改办牵头，人力资源社会保障、卫生计生、财政、民政、发改等单位共同参与的大病保险协调推进工作机制，加强协作，密切配合。大病保险组织实施工作纳入政府工作考核。市人力资源社会保障和卫生计生部门要加快制定具体工作方案，明确工作进度。各县市区人民政府要高度重视、积极做好宣传和筹资工作，确保全市大病保险工作2016年1月1日正式实施，并于2016年4月30日前做好2015年度大病保险追补工作。

   （二）加强工作衔接。各县市区各部门要强化大病保险与基本医疗保障、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，切实加强政策制定、待遇支付、管理服务、信息共享等方面的工作衔接，努力实现城乡大病患者应保尽保。

   （三）加强政策宣传。各县市区和各有关部门要组织当地主流媒体采取多种形式做好大病保险宣传和政策解读，各级医保服务大厅应摆放宣传资料，增强全社会的保险责任意识，使群众真正理解政策，为全面开展大病保险工作营造良好的社会氛围。

邵阳市人民政府办公室