邵阳市人力资源和社会保障局关于进一步加强和规范医疗保险特殊药品使用管理的通知

邵人社发【2018】79号

各县市区人力资源和社会保障局、市医疗和生育保险基金管理处：

为保障参保患者重特大疾病特殊用药需求，切实减轻个人费用负担，根据《湖南省人力资源和社会保障厅关于进一步加强和规范医疗保险特殊药品使用管理的通知》（湘人社发〔2018〕43号）和《湖南省医疗工伤生育保险管理服务局关于进一步做好我省基本医疗保险特殊药品经办管理服务工作的通知》（湘医险函〔2018〕59号）精神，进一步扩大特殊药品范围，加强和规范特药使用管理。现就有关事项通知如下：

一、特药品种范围

对治疗重大（罕见）疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵，治疗周期长，适合药店或门诊供应保障，且已通过省级谈判机制纳入湖南省基本医疗保险支付范围的药品（以下简称“特药”）（见附件1）。

二、特药保障对象

特药的保障对象为参加我市城镇职工基本医疗保险（以下简称“城镇职工医保”）且参加城镇职工大病医疗互助，或参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”），正在享受医保待遇的人员中符合特药使用限定支付范围的患者（以下简称“参保患者”）。

三、特药待遇标准

特药的医疗保险待遇：特药费用支付不另行设立起付线，一个医保结算年度内参保患者发生符合规定的特药费用，城镇职工医保按照特药的医保结算价纳入大病医疗互助费支付，城乡居民医保从城乡居民特殊门诊资金中列支，6万元以内（含6万元）城镇职工按70%、城乡居民按60%支付，6万元以上12万元以内（含12万元）城镇职工按60%、城乡居民按50%支付，超过12万元的特药费用，不纳入支付范围；特药实际报销金额计入年度职工大病互助最高支付限额或城乡居民医保最高支付限额。特药待遇标准将根据国家相关政策、基金运行情况、筹资水平等因素适时调整。

按照省厅与特药生产企业（或其国内一级代理企业，下同）的谈判约定，参保患者因治疗所需按规定申请获得药品生产企业或慈善合作机构无偿提供的特药，由特药生产企业负责落实，医疗保险不再支付相关费用。

四、特药服务管理

（一）实行特药待遇资格备案制。参保患者经诊断需使用特药治疗，须持特药责任医师签名确认和就诊医院相关部门签署意见的《湖南省医疗保险特药使用申请表》（见附件2）及有关材料向参保地城镇职工医保、城乡居民医保经办机构（以下简称“医保经办机构”）提出申请，经资格审核通过后，参保患者自申请之日起享受一个年度（或慈善赠药周期）的特药待遇，如享受特药待遇的一个年度需跨自然年度，而参保患者次年未参保缴费的，则只享受当年度特药待遇。申请特药待遇需提供的材料包括：身份证（社会保障卡）、疾病诊断证明书、相关医疗文书（基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结）等。

（二）实行特药责任医师负责制。特药责任医师由特药生产企业和医疗机构协商报统筹区医保经办机构备案同意，一般应由相关专业具有高级职称的医师担任。特药责任医师的分布和数量应综合考虑参保患者就医便捷性和医保管理需要合理确定。为方便参保患者异地就医，实现市内医疗资源共享，经市医疗生育保险基金管理处审核并报行政部门备案的特药责任医师（见附件3）承担全市医疗保险参保患者就医治疗、待遇申请、援助申报等特药服务工作。特药责任医师实行动态调整，每半年调整一次。特药责任医师负责对参保患者治疗各阶段的医疗服务，包括诊断、开具处方、签署转诊意见和随诊跟踪；负责为参保患者病情发展后续用药评估确认；负责对参保患者特药治疗疗程的宣传、咨询；协助参保患者向特药企业或向慈善合作机构申请无偿供药。

特药责任医师在接诊过程中应认真核对参保患者身份，做到人、证、卡相符，真实记录病情、开药时间和剂量等。

（三）实行特药协议药店供应。特药协议供应药店（以下简称“特药药店”）由特药生产企业在基本医疗保险门诊特殊病种协议药店或已参与特药销售的协议零售药店中，按照信誉良好、管理规范、基础设施完备（如冷链产品应具有相应配送服务能力）的要求自主选择确定，与统筹区医保经办机构签署医保服务协议后，具体负责特药供应。经各特药生产企业评估、推荐，市医疗生育保险基金管理处对推荐药店相关资质复核，确定老百姓大药房红旗总店等6家药店（见附件4）为特药协议供应药店，承担全市参保患者的特药供应保障服务。

特药协议药店根据特药的给药途径及需求，将特药配送至参保患者就诊医院或发放给参保患者。特药注射制剂应由特药协议药店安全及时配送至就诊医院，特药生产企业协助协议药店与就诊医院做好特药配送及在医院注射等相关工作。特药协议药店应按要求建立相关药品流通码监控系统，实行特药流通信息可全程追溯，确保用药安全。

五、特药结算方式

特药结算参照门诊特殊病种管理模式，统一按照国家谈判或省厅谈判确定的特药医保结算价进行结算，超出医保结算价的特药费用医疗保险不予支付。

（一）市医疗生育保险基金管理处应积极与特药协议药店实现联网结算，参保患者在特药协议药店取药，只需支付应由个人支付的费用，其余相关费用由参保地医保经办机构与特药协议药店按规定定期结算；在暂未实行联网结算的协议药店发生的特药费用，参保患者先行垫付，再凭身份证（社会保障卡）、发票及相关材料至参保地经办机构按规定核保；经参保地医保经办机构备案同意后，在医疗机构门诊发生的合规特药费用，可按特药医保结算价及相关规定核报，超过特药医保结算价格部分由参保患者自负。

（二）参保患者异地购药，经参保地医保经办机构备案同意后，在就医地发生的合规特药费用，可按特药医保结算价及相关规定享受特药待遇。

（三）参保患者合规使用特药，商品名相同，药品包装、规格和特药政策的具体规定不一致的，医保经办机构按照《国家发展改革委关于印发<药品差比价规则>的通知》（发改价格〔2011〕2452号）规定差比计算医保结算价。

六、加强监督管理

（一）各县市区要加强对特药的使用情况监测，定期评估并及时上报；要建立参保人员特药待遇准入退出机制，落实特药责任医师制，进一步完善管理服务措施，缩短审核备案周期，方便参保患者就医用药。根据本地实际，与符合相关资质的医药机构签订服务协议，规范特药供应管理。各医保经办机构应将特药责任医师服务纳入协议医疗机构服务管理范围，相关协议机构应按照规定配合做好特药规范使用的管理工作。

（二）特药生产企业应协助医疗机构加强对特药责任医师的管理、培训，特药责任医师开具特药处方后，对需注射使用的特药，就诊医院应提供相应的医疗技术服务；做好参保患者申请特药援助项目的服务、管理、解释工作；协助做好参保患者省外购药服务管理工作。

（三）特药协议药店应认真执行特药有关管理规定和要求，加强安全管理，做好特药配售的审核、登记用药信息、配药等相关服务工作，一次调配剂量应控制在30日用量内（或一次治疗周期）。未按规定和要求操作，造成医疗保险基金损失的，由特药协议药店承担相应责任。具备条件的特药协议药店应积极做好异地就医患者特药供应配送工作。

 七、其他事项

（一）本通知于2018年11月1日实施，参保患者2018年1月1日至2018年10月31日在医疗机构或药店发生的合规特药费用，按照本通知规定的特药待遇标准和医保结算价进行待遇追补。参保患者将特药申请相关资料，于2018年12月31日前提交到参保地医保经办机构，各医保经办机构、大病保险承办机构要认真核对待遇追补人员相关信息，尽快启动待遇资格认定和特药资料审核等工作。在此基础上，特药生产企业要按照谈判规定，对2018年1月1日以后，省内协议药店购买的特药，其实际购买价格与医保结算价差额部分，会同药店进行差额补偿。

根据国家、省厅谈判及《服务协议》相关条款约定，调整了阿比特龙（商品名：译珂）等14个品种药品价格或慈善（援助）方案（详见附件1），各地应及时做好价格调整系统维护工作。今后将根据国家、省厅发文涉及特药价格调整的，各地根据文件要求自行做好系统维护；涉及特药价格联动需调整的，由省局按《服务协议》相关文件要求发文，全省统一联动调整。

（二）按照城乡居民大病保险服务协议，城乡居民医保参保患者2018年1月1日至2018年12月31日期间发生的16种特药（详见湘人社发〔2016〕27号文件）费用从城乡居民大病保险资金中列支，由大病保险承办机构负责落实和追补到位。新增特药的费用从2018年1月1日起从城乡居民特药门诊资金中列支，由县市区城乡居民医保经办机构负责落实和追补到位。从2019年1月1日起，患者使用的特殊药品合规费用统一从城乡居民特殊门诊资金中列支。参保患者门诊使用特药的自负费用暂不纳入大病保险合规医疗费用范围。

（三）各统筹区应依据临床诊疗规范，严格按照本通知规定的特药限定支付范围支付特药费用，不得任意扩大和调整。

（四）参保患者一个医保结算年度（或慈善赠药周期）内因治疗必需更换特药（包括同一通用名药品更换生产厂家）或同时使用两种及两种以上特药，应凭相关医疗文书（基因监测、病理诊断、摄像报告、不良反应报告等）、责任医师诊疗意见及情况说明，重新向参保地医保经办机构进行待遇资格备案，经同意后相关特药费用方可纳入医保支付。

（五）因生产企业未能按规定进行价格谈判确认，自本通知发布之日起，“达沙替尼（商品名：施达赛）”不再纳入我省特药管理范围，但对正在服用“达沙替尼（商品名“施达赛”）”，或者经其他药物治疗耐药或不耐受、临床专家确认须使用“达沙替尼（施达赛）”的参保患者（限“慢性髓性白血病”治疗），2018年度内，各统筹地区医保经办机构参照本通知规定的待遇标准审核支付相关待遇。

（六）原有文件与本通知不一致的，按本通知相关规定执行。实施期间，若国家相关政策调整，按国家有关规定执行。

附件：1.湖南省医疗保险特药品种、价格、限定支付范围及援助情况一览表

2.湖南省医疗保险特药使用申请表

3.邵阳市医疗保险特药责任医师名单

4.邵阳市医疗保险特药协议药店名单

邵阳市人力资源和社会保障局

2018年10月25日