【文字】关于《邵阳市医疗救助实施细则》的政策解读

邵阳市医疗保障局

（2022年2月）

根据国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）和《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南省医疗救助办法〉的通知》（湘政办发〔2021〕62号）要求，我市结合工作实际，出台了《邵阳市医疗救助实施细则》。现就实施细则有关内容进行解读：

一、总体目标

健全统一规范医疗救助制度是深化医疗保障制度改革的重要内容。医疗救助是保障困难群众基本医疗权益的基本性制度安排，是基本医疗三重保障的兜底保障制度，在助力脱贫攻坚、防止因病致贫、因病返贫等方面发挥重要作用。健全救助对象精准识别机制，建立多部门协同、多层次信息共享的综合医疗救助体系。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策,健全重点救助对象医疗费用救助机制。继续实施重特大疾病医疗救助政策，规范救助费用范围和标准，增强医疗救助托底保障功能。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，做好医保扶贫政策与乡村振兴战略政策衔接。

二、主要内容

《邵阳市医疗救助实施细则》包含总则、医疗救助对象范围、医疗救助方式和标准、医疗救助的申请、确认和结算支付、资金筹集与管理、保障措施和附则等内容。

（一）明确了救助对象范围

 医疗救助对象分为三类：一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童；二类救助对象为最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象；三类救助对象为不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者。（重点说明：救助对象包括城乡居民和城镇职工）

（二）医疗救助方式和标准

医疗救助内容主要包括参保资助、门诊和住院医疗费用的救助政策。

1.明确医疗救助政策支付范围。

2.明确参保资助标准。对一类救助对象和二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助；对其他二类救助对象（不含重度残疾人）参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%比例给予资助。在城乡居民医保集中参保缴费期对医疗救助对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴部分资金；在城乡居民医保集中参保缴费期结束以后新增的各类困难人员不纳入当年参保缴费的资助范围。

3.明确了住院医疗救助待遇标准。救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按一定比例救助。医疗救助实行分类确定起付线和年度实际救助限额。①一类救助对象：不设起付线，按照90%比例给予救助。②二类救助对象：起付线原则上按全市上年度居民人均可支配收入的5%确定（2022年原则上按照1200元标准执行），按照70%比例给予救助。③三类救助对象：起付线原则上按全市上年度居民人均可支配收入的25%确定（2022年原则上按照6000元标准执行），按照50%比例给予救助。

4.门诊医疗救助。①特殊疾病门诊救助。按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，年度救助限额不超过8000元。一类救助对象不设起付线，年度限额内个人自负医疗费用按照90%比例给予救助；二类救助对象起付线为1000元，年度限额内个人自负医疗费用按照50%比例给予救助。②重特大疾病门诊医疗救助。采取一事一议的方式，对患重特大疾病需要长期门诊治疗的，按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额范围。

5.再救助制度。对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的25%，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，按照不低于50%的比例进行再救助，防止发生因病返贫致贫。（2022年原则上按照6000元标准执行）

（三）医疗救助的申请、确认和结算支付

1.一类、二类救助对象到户籍所在地市域内医保协议医疗机构就医时，直接享受医疗救助待遇。经转诊程序到市域外医疗机构就医的，提供本年度必要的病史证明材料，到户籍所在地乡镇（街道）提出书面申请，经县级医疗保障部门审核后享受医疗救助待遇。

2.第三类救助对象按照以下流程申请医疗救助：

申请人持本人身份证、本年度必要的病史证明材料和医疗费用结算单据等材料，向户籍所在地乡镇（街道）提出书面申请，并填报附件1和附件2——乡镇（街道）在受理医疗救助申请后，应在10个工作日内完成入户调查和基础资料审核，如遇突发性重特大疾病患者，应特事特办、及时审核。对不符合救助条件的，要书面说明理由，并通知申请人。——乡镇完成入户调查和基础资料审核后，录入对象全体家庭人员及共同生活成员的基本信息、授权、委托资料，提请县级社会救助家庭经济状况核对机构开展家庭经济状况信息核对——县级人民政府民政部门核对机构根据需要，依规按程序对乡镇（街道）提请人员名单开展家庭经济状况核对。核对结果应自收到乡镇（街道）的家庭经济状况信息核对提请后，原则上不超过9个工作日反馈——乡镇（街道）在接到县级核对机构反馈结果后3日内，认为具备医疗救助条件的，应在救助对象居住地（村、社区）固定公示栏进行公示，公示期为5个工作日，接受社会监督。公示期满无异议的，乡镇（街道）应将初审和公示情况报县医疗保障部门——县级医疗保障部门接到申报材料10个工作日内完成审核，并在完成审核后10个工作日内将救助资金发放至救助对象本人的社会保障卡加挂的银行账户，无社会保障卡的将救助款项拨付至本人的银行账户，限制或无民事行为能力人无银行账户的支付至监护人（监护机构）的银行账户——乡镇（街道）应当在每季度末，根据县级医疗保障部门当季审批的救助对象救助实施情况，在救助对象居住地（村、社区）固定公示栏进行公示，公示期为5个工作日，接受社会监督。

3.再救助按以下流程申请医疗救助：

申请人持相关证件、民政、乡村振兴等部门认定证明材料或县级社会救助家庭经济状况核对机构出具的报告、本年度必要的病史证明材料和医疗费用结算单据，向县医疗保障部门提出申请——县医疗保障部门自收到申请后10个工作日内完成初审，经初审符合相关要求时，应委托县乡村振兴部门对申请人是否有返贫致贫风险进行审查，县乡村振兴部门自接到委托后10个工作日内，出具是否有返贫致贫风险报告——县医疗保障部门收到县乡村振兴部门报告10工作日内，根据再救助相关政策，审核是否再救助及救助金额。并在完成审核后10个工作日内将救助资金发放至救助对象。——乡镇（街道）公示。

（四）资金筹集与管理

1.全面加强医疗救助资金使用管理，确保安全使用、管理规范。对脱贫攻坚期间农村建档立卡贫困人口医疗保障相关政策和项目的资金加强整合，全面实行基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障，实现市域范围内政策、管理、服务基本统一。经2022年市政府常务会通过，将重度残疾人、纳入监测范围的防止返贫监测对象的参保资助按原渠道筹资，由财政划入医疗救助。年度医疗救助资金出现缺口，纳入下年度财政预算。会议纪要暂未下发，之后会转给各县市区。

2.做好绩效评价工作。建立绩效评价机制，根据评价结果起草绩效自评报告。市医疗保障部门会同市财政部门按照预算管理的统一要求，及时将上年度绩效自评报告分别报告省医疗保障局、省财政厅。绩效评价结果作为完善相关转移支付政策和以后年度预算申请、安排、分配的重要依据。

3.将医疗救助资金纳入医疗保障基金一体化监管范围，加强监督检查，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领医疗救助资金等违规违纪违法行为。

实施细则自2022年1月1日起施行。

邵阳市医疗保障局