隆回小沙江游家湾风电场“3·27”

高处坠落事故调查报告

隆回县人民政府事故调查组

2024年4月2日

目 录

一、事故基本情况 1

二、事故应急处置及评估情况 7

三、事故原因分析 8

四、有关责任单位存在的主要问题 8

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 10

六、事故主要教训 10

七、事故整改和防范措施 10

隆回小沙江游家湾风电场“3·27”

一般高处坠落事故调查报告

2023年3月27日10时50分，我县小沙江镇游家湾风电场发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约150万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，2024年1月12日，隆回县人民政府批准成立了由隆回县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县发改局、小沙江镇人民政府为事故调查组成员单位的联合调查组，开展调查工作，并邀请县纪委监委介入调查工作。

事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析等手段，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。经查，隆回小沙江游家湾风电场“3·27”高处坠落事故是一起因现场管理不当造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.三一重能股份有限公司（以下统称三一重能），法定代表人周福贵。公司注册资金120552.1015万元。统一社会信用代码：9111011****55638XA，注册号：110000011****48，注册地址：北京市昌平区北清路三一产业园。成立日期：2008年4月17日，营业期限：2008年4月17日至2028年4月16日，核准日期2023年9月20日。经营范围：生产风力发电机、增速机、电气机械及器材、机电设备;多种系列机型压裂设备的装配生产;道路货物运输;电气机械及器材、重型工业装备及通用设备、机电设备、普通机械、专业设备、电子产品、仪器仪表的研究开发、销售;电力生产设备安装;技术服务;技术开发;技术转让;技术咨询;货物进出口、技术进出口;出租商业用房、办公用房;租赁建筑工程机械设备。(市场主体依法自主选择经营项目，开展经营活动，依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动;不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。)

2.三一新能源投资有限公司（以下统称三一新能源），法定代表人周福贵，公司由三一重能股份有限公司100%控股。公司注册资金10000万元。统一社会信用代码：9144****MA4WC0359N，注册号：44000****278611，住所：珠海市横琴新区宝华路6号105室-28255（集中办公区）。成立日期：2017年03月24日，营业期限：2017年03月24日至无固定期限，核准日期2021年07月05日 。经营范围：一般项目：以自有资金从事投资活动；新兴能源技术研发；碳减排、碳转化、碳捕捉、碳封存技术研发；节能管理服务；电池制造；蓄电池租赁；电池销售；智能输配电及控制设备销售；充电控制设备租赁；集中式快速充电站；充电桩销售；承接总公司工程建设业务；太阳能发电技术服务；陆上风力发电机组销售；风力发电技术服务；信息技术咨询服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；生物质能技术服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：各类工程建设活动；发电、输电、供电业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准，文件或许可证件为准）

3.吉林省双辽市景辰新能源技术服务有限公司（以下统称双辽景辰），法定代表人梁艳红。双辽景辰注册资金600万元。统一社会信用代码：91220382MA17JQN81X，注册号：91220382MA17JQN81X，住所：吉林省双辽市茂林镇二龙卜村四屯。成立日期：2020年06月12日，营业期限：2020年06月12日至无固定期限，核准日期2023年12月22日。经营范围：一般项目:风力发电技术服务;太阳能发电技术服务;专业保洁、洗、消毒服务;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;发电机及发电机组销售;通用设备修理;电气设备修理;风力发电机组及零部件销售:人力资源服务(不含职业中介活动、劳务派遣服务);劳务服务;软件开发;软件销售:会议及展览服务;劳动保护用品销售;五金产品零售:日用百货销售;租赁服务(不含许可类租赁服务);机械设备租赁。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

相关企业之间的关联：游家湾风电场的日常运营工作由三一新能源负责，其风机设备由三一重能生产和维修。三一重能股份有限公司把游家湾风电场的风机日常维修检测工作承包给双辽景辰，并签订有安全生产责任书，规定维修检测过程中发生的安全问题全部由双辽景辰自行承担。

（二）事故发生单位安全管理情况

   双辽景辰公司设置了安全生产管理机构，建立了安全生产管理制度，制定有风机日常检修操作流程，按要求对员工开展了生产安全教育培训。2023年3月27日组织开展的年度风机检修高处作业时未安排安全员进行现场管理，员工高处作业时未正确使用安全保护装置的行为未得到及时制止，间接导致了事故的发生。

（三）事故发生经过

2023年3月27日，游家湾风电场项目经理刘阳组织双辽景辰风机检修人员开展一年一次的风电场风机检修。

上午8时10分刘阳给当天检修人员周全（双辽景辰检修员）、刘祥武（双辽景辰检修员）、董梓涵（双辽景辰检修员）、曾峰（司机）等人开了早班早会，进行检修工作的分工。

9时，董梓涵和刘祥武乘坐曾峰驾驶的车赶到10#号风机做检修准备工作，5分钟后刘阳和周全也赶到了现场。

9时10分，刘阳接到升压站电话称发生故障，刘阳开车带周全赶去升压站排除故障。

9点30分，董梓涵和刘祥武做完检修准备工作，正式进入风机塔筒内部去第1节和第2节检修作业（董梓涵在第2节作业、刘祥武在第1节作业），司机曾峰在塔筒外等候。

10时，刘祥武电话告知曾峰其落了一个扳手在项目部，让其帮忙取回来。

10时30分，曾峰把扳手拿到塔筒底部，刘祥武下去取了工具继续上第1节塔筒检修作业。

10时50分，刘祥武招呼董梓涵“收拾工具，回去做饭”，然后其带着液压站下塔准备去塔机控制柜（塔底），董梓涵还在塔第2节收拾检修工具。

10时51分，董梓涵听到刘祥武“啊”的大叫一声，然后通过塔筒第1节和第2节之间通风口看到刘祥武倒在塔筒控制柜旁边。

（四）事故现场情况

事故发生地位于隆回县小沙江镇游家湾风电场10#号风机。10#风机底部直径8.2米，顶部直径4.1米，塔筒分4节，共90米高，第1节平台高16米，工作人员通过免爬器上下活动（结构图附下）。刘祥武从塔筒第1节工作平台（距地面16米高）坠落后，其头部佩戴安全帽，身上系有安全绳，头部靠近底座门口躺在地上，身上防坠落装置完好无损，免爬器也无明显损坏，塔筒底部散落有作业工具。按照免爬器操作规程，操作人员应当佩戴两根安全绳，一根系在免爬器，一根系在防坠器上。根据在场人员描述和现场堪验情况，刘祥武第二次下来拿扳手后没有将安全绳正确系在免爬器上导致坠落时防坠装置没有启动。

风机塔筒结构图

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故造成1人死亡，直接经济损失约150万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

10时52分，董梓涵电话告知项目经理刘阳发生了事故，让其拨打120急救中心电话。在塔筒外的司机曾峰听到响声准备进来查看刘祥武的状况，当时刘祥武还很清醒，大喊曾峰“不要进去，怕上面在掉东西下来”。确定无危险后，曾峰进入塔筒内底部，发现刘祥武头靠塔筒门口仰躺在塔筒底部，身上无明显外伤，不能动弹。曾峰问刘祥武哪里不舒服，刘祥武回答腿麻。

（二）医疗救治和善后情况

2023年3月27日11时10分，急救中心医护人员赶到现场把刘祥武从塔筒内部抬上了救护车，董梓涵也在同事的帮助下从第2节下到了塔底。刘阳安排董梓涵随救护车前往隆回县人民医院，自己则开车跟着救护车。在车上时刘祥武神志还比较清楚，一直对着董梓涵喊“脚很痛”，医护人员表示刘祥武有内出血，很可能会休克，并让救护车速度快一点。14时30分，救护车到达隆回县人民医院，小沙江镇医护人员向县人民医院工作人员说明了情况，董梓涵挂号期间刘阳也赶到了医院。在医护人员的要求下把刘祥武身上的安全带剪开然后送往ICU抢救室抢救。

2023年3月27日16时刘祥武经抢救无效死亡。事故发生后，于3月29日双辽景辰积极主动处理善后事宜，签订了赔偿协议并赔付到位，取得了死者家属的谅解，未造成舆情和社会影响。

三、事故原因分析

经查，本次事故是一起因员工未正确使用高空防坠装备，现场安全监管不到位造成的一般生产安全责任事故。

（一）事故发生的直接原因

 刘祥武安全意识淡薄，高处作业时未按规定使用安全保护装备（安全绳未系正确在防坠器上）。

（二）事故发生的间接原因

双辽景辰组织高处作业时未安排安全员进行现场管理，导致员工高处作业时未正确使用安全保护装置的行为未得到及时制止。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1.双辽景辰 

 高处作业未安排安全员进行现场管理。2023年3月27日组织开展的年度风机检修高处作业时未安排安全员进行现场管理，员工高处作业时未正确使用安全保护装置的行为未得到及时制止，间接导致了事故的发生。

（二）有关监管部门

2.县发展和改革局                                                                                                      

根据中共隆回县发展和改革局党组《关于调整领导分工的通知》和《内设股室、二级机构只能职责及人员安排》，县发展和改革局工交环资能源股（县铁路机场建设办）承担研判社会事业形势、提出全县交通基础设施发展战略规划、提出全县能源发展和体制改革、经济园区、五好园区（工业园）及双创工作、国民经济动员和装备动员规划有关工作。工交环资能源股分管领导副局长伍得良，股长王波涛，副股长罗化兵。

2023年3月8日，县发展和改革局工交环资能源股按要求对游家湾风电场进行了安全生产检查，每月收集风电场的隐患排查记录，县发展和改革局按要求履行了对游家湾风力发电场的行业监管责任。

（三）地方党委政府

3.小沙江镇人民政府

根据《隆回县小沙江镇人民政府关于进一步明确各部门安全生产工作职责的通知》（小发【2023】5号）文件和关于印发《小沙江镇领导安全生产工作责任清单》的通知（小发【2023】6号），由副镇长邹笑检负责督促指导龙源风力发电、游家湾风力发电企业的安全生产工作。2023年8月9日和12月7日，邹笑检联合执法大队按要求对风电场进行了日常检查，并有记录。小沙江镇人民政府对游家湾风力发电场的属地监管工作分工明确，责任到人，履职到位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

1.刘祥武  安全意识淡薄，高处作业时未正确佩戴安全保护措施（安全绳未系正确在防坠器上），高处坠落身亡，对本次事故负有主要责任。鉴于其已死亡，不予责任追究。

2.双辽景辰  安全管理松懈，对高处作业危险性认识不足，安全管理人员或项目经理未能依法履行安全管理职责，游家湾风电场高处检修作业未安排安全员进行现场管理，对本次事故负有管理责任。建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条和第一百一十四条对该公司和法人代表立案调查。

3.刘阳  游家湾风电场项目经理，本次年度检修的组织者，组织高处作业时未安排安全员进行现场管理，致检修人员高处作业未正确佩戴安全保护措施（安全绳未系正确在防坠器上）的违章行为未得到及时制止和纠正，对本次事故负有次要责任。建议由双辽景辰根据公司内部管理规定进行处理，处理结果报隆回县安全生产委员会办公室。

六、事故主要教训

本次事故因企业在日常作业过程中出现了现场管理缺失导致了人民生命财产受到损失，暴露了企业负责人、安全生产负责人在日常管理中忽略了现场管理的重要性。

七、事故整改和防范措施

1.各乡镇（街道）、各相关部门单位要认真学习习近平总书记关于安全生产的重要论述，牢固树立安全发展理念，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，坚守安全生产“红线”。要督促相关企业加严格履行企业安全生产主体责任，加强高处作业现场管理，增强员工安全意识，有效防范重大安全风险，坚决遏制高处坠落事故的再次发生。

2.相关企业要深刻汲取事故教训、亡羊补牢，强化安全发展理念。严格履行企业安全生产主体责任，加强员工安全生产教育培训，增强员工安全意识，根据岗位特性严格落实高处作业操作规程、规范现场管理，避免高处坠落事故再次发生。

3.双辽景辰要对本次事故进行深度剖析，举一反三，严格规范高处作业现场管理、落实安全员责任，对企业内部进行自查自纠，形成自查自纠和整改措施报告书面报送隆回县安全生产委员会办公室。